Analiza 3x5 Why
rozszerzona analiza przyczyn problemu

Czym jest analiza 3x5 Why?

Analiza 3x5 Why, określana również jako 3-Legged 5 Why, to rozszerzone podejście do analizy przyczyn źródłowych oparte na metodzie 5 Why. Klasyczna analiza 5 Why koncentruje się na odpowiedzi na pytanie: Dlaczego problem wystąpił?

W analizie 3x5 Why problem rozpatrywany jest z trzech perspektyw:

  • Problem/wystąpienie (Occurrence) – dlaczego problem wystąpił?
  • Wykrywanie (Detection/Non-detection) – dlaczego problem nie został wykryty?
  • System (Systemic) – dlaczego system pozwolił na wystąpienie problemu lub nie zapewnił jego skutecznego wykrycia?

Dla każdej z tych perspektyw prowadzona jest osobna analiza „Dlaczego?”, aż do ustalenia przyczyny źródłowej. Dzięki temu analiza nie kończy się na znalezieniu przyczyny samego błędu, ale pozwala również odpowiedzieć na dwa dodatkowe, bardzo ważne pytania: Dlaczego nie wykryliśmy problemu, zanim dotarł dalej w procesie lub do klienta? oraz Dlaczego nie zapobiegliśmy problemowi (jakie słabości systemu umożliwiły jego powstanie)?

W materiałach dotyczących 3-Legged 5 Why można spotkać różne nazwy poszczególnych obszarów, m.in. Direct/Detection/Systemic, Specific/Detection/Systemic, Occurrence/Detection/Systemic czy Prevent/Protect/Predict, a nawet Occurrence/Human/System. W materiałach związanych z General Motors spotykane jest również określenie Drill Deep/Drill Deep and Wide. Różnice w nazewnictwie nie zmieniają zasadniczej idei metody: prowadzenia analizy przyczyn w kilku uzupełniających się obszarach.

Po co rozszerzać analizę 5 Why?

Klasyczna analiza 5 Why może bardzo dobrze wskazać, dlaczego problem powstał. Jednak w wielu przypadkach samo usunięcie tej przyczyny nie wystarcza. Wyobraźmy sobie prostą analizę reklamacji.
Problem: Do klienta trafił produkt z niewłaściwym wymiarem.
Analiza 5 Why może doprowadzić do wniosku: Operator ustawił niewłaściwy parametr maszyny. To ważna informacja, ale nie odpowiada na wszystkie pytania. Możemy odpowiadając na pytanie Dlaczego operator wprowadził błędną wartość? (Czy operator miał właściwe dane? Czy instrukcja była aktualna? Czy proces ustawiania maszyny zawierał odpowiednie zabezpieczenia?) ustalić przyczynę źródłową. Ale nadal pozostaną pytania:

  • Dlaczego kontrola nie wykryła problemu (nie wykryła produktu wykonanego z niewłaściwym parametrem)? (Czy wymiar był kontrolowany? Czy metoda pomiaru była właściwa? Czy częstotliwość kontroli była wystarczająca? Czy mechanizm kontroli pozwalał na wykrycie tego rodzaju błędu?)
  • Dlaczego system pozwolił na wystąpienie problemu lub nie zapewnił jego skutecznego wykrycia? (Czy problem został uwzględniony w analizie ryzyka? Czy FMEA i plan kontroli obejmowały odpowiednie zagrożenie? Czy standard procesu zapewniał właściwe zabezpieczenia? Czy sposób zarządzania zmianami był odpowiedni?

Właśnie te dodatkowe pytania są przedmiotem analizy 3x5 Why. Analiza 3x5 Why rozszerza klasyczne podejście o perspektywę wykrywania i systemu. Pozwala spojrzeć na problem nie tylko jako na pojedynczy błąd, ale jako na rezultat działania całego procesu.
Może się bowiem okazać, że przyczyna powstania niezgodności jest stosunkowo prosta, natomiast znacznie bardziej istotne dla zapobiegania podobnym problemom w przyszłości są przyczyny związane z systemem kontroli lub sposobem zarządzania procesem. Analiza 3x5 Why pozwala prowadzić te analizy równolegle.

Trzy perspektywy analizy 3x5 Why

1. Problem – dlaczego problem wystąpił?

Pierwsza ścieżka odpowiada na pytanie: Dlaczego powstał problem? Analizowane są tutaj przyczyny, które doprowadziły do powstania konkretnej niezgodności. Może to być na przykład:

  • niewłaściwy parametr procesu,
  • błąd wykonania,
  • niewłaściwy materiał,
  • nieprawidłowe ustawienie maszyny,
  • błąd konstrukcyjny,
  • problem po stronie dostawcy.

Celem jest znalezienie bezpośredniej przyczyny technicznej lub procesowej, która doprowadziła do powstania niezgodności.

Przykładowo:

Problem: Produkt ma niewłaściwy wymiar.

  • Dlaczego?
    Maszyna wykonała detal z nieprawidłowym ustawieniem.
  • Dlaczego?
    Parametr maszyny został ustawiony nieprawidłowo.
  • Dlaczego?
    Podczas przezbrojenia wprowadzono niewłaściwą wartość.
  • Dlaczego?
    Operator wykorzystał nieaktualną informację.

Kolejne pytania pozwalają przejść od objawu do rzeczywistej przyczyny powstania problemu, której usunięcie ograniczy możliwość ponownego wystąpienia problemu.

2. Wykrywanie – dlaczego problem nie został wykryty?

Druga ścieżka odpowiada na pytanie: Dlaczego problem nie został wykryty? Jest to szczególnie istotne w przypadku problemów jakościowych (w szczególności reklamacji), które przeszły przez proces kontroli i zostały wykryte dopiero na kolejnym etapie lub przez klienta. Analiza dotyczy sposobu, w jaki niezgodność miała zostać wykryta, oraz przyczyn, dla których tak się nie stało. Można więc pytać między innymi:

  • Dlaczego kontrola nie wykazała niezgodności?
  • Dlaczego zastosowana metoda kontroli nie była skuteczna?
  • Dlaczego kontrola nie obejmowała tego przypadku?
  • Dlaczego system wykrywania nie zadziałał?
  • Dlaczego problem, mimo istniejących kontroli, dotarł do klienta?

Przykładowo:

Problem: Produkt z nieprawidłowym wymiarem trafił do klienta.

  • Dlaczego nie został wykryty?
    Kontrola końcowa nie wykazała niezgodności.
  • Dlaczego?
    Kontrola obejmowała tylko wybrane wymiary.
  • Dlaczego?
    Nieprawidłowy wymiar nie został uwzględniony w planie kontroli.

Skuteczny system kontroli powinien mieć możliwość wykrycia problemu przed wysyłką. Dlatego kolejne pytania pozwalają ustalić, dlaczego istniejący mechanizm wykrywania nie zadziałał. Dzięki temu działania korygujące mogą dotyczyć nie tylko samego błędu, ale również mechanizmu, który powinien był ten błąd wykryć.
Celem nie jest ustalenie, kto powinien był zauważyć problem, lecz ustalenie, dlaczego istniejący sposób jego wykrywania okazał się nieskuteczny.

3. System – dlaczego system pozwolił na wystąpienie problemu lub nie zapewnił jego skutecznego wykrycia?

Trzecia ścieżka idzie jeszcze głębiej i przenosi analizę na poziom organizacji i sposobu zarządzania procesem. Pytamy: Dlaczego system lub organizacja pozwoliły, aby problem mógł wystąpić? W tej części, w zależności od rodzaju problemu, analiza może dotyczyć m.in.:

  • standardów pracy,
  • FMEA,
  • procedur,
  • instrukcji,
  • szkoleń i kompetencji,
  • odpowiedzialności i przepływu informacji,
  • planów kontroli,
  • ścieżki zatwierdzania,
  • zarządzania dokumentacją,
  • audytów,
  • nadzoru nad procesem.

W języku angielskim ten obszar jest określany m.in. jako Systemic Cause lub Systemic Root Cause.
Celem nie jest wskazanie osoby odpowiedzialnej za błąd, lecz znalezienie przyczyny systemowej, która umożliwiła powstanie problemu, a której usunięcie powinno zapobiec nie tylko analizowanemu problemowi, ale również podobnym problemom w przyszłości.

Jak przeprowadzić analizę 3x5 Why?

Krok 1. Zdefiniuj problem

Rozpocznij od jednoznacznego opisania niezgodności lub zdarzenia. Opis powinien być konkretny i możliwy do zweryfikowania. Im bardziej precyzyjnie określisz problem, tym łatwiej będzie przeprowadzić dalszą analizę.

Krok 2. Przeanalizuj przyczynę wystąpienia problemu

Zadaj kolejne pytania: Dlaczego problem wystąpił? Kontynuuj analizę aż do znalezienia przyczyny źródłowej.

Krok 3. Przeanalizuj przyczynę niewykrycia

Następnie przechodzisz do drugiej perspektywy: Dlaczego problem nie został wykryty? Nie chodzi tutaj o powtarzanie wcześniejszej analizy. Przedmiotem analizy jest skuteczność mechanizmu wykrywania problemu. W ten sposób możesz określić, co należy zmienić w mechanizmie kontroli lub detekcji, aby podobny problem nie przeszedł niezauważony w przyszłości.

Krok 4. Przeanalizuj przyczynę systemową

Ostatnia ścieżka odpowiada na pytanie: Dlaczego system pozwolił na wystąpienie problemu lub nie zapewnił jego skutecznego wykrycia? Analiza powinna wyjść poza bezpośrednią przyczynę techniczną (poza pojedyncze zdarzenie) i uwzględnić sposób funkcjonowania procesu. Poszukujesz słabości procesu, procedury lub systemu zarządzania, która umożliwiła powstanie problemu. To właśnie ten etap pozwala przejść od pytania „Kto/co popełniło błąd?” do pytania: Dlaczego nasz system pozwolił, żeby taki błąd był możliwy?

Krok 5. Określi przyczyny źródłowe

Po zakończeniu trzech ścieżek otrzymujesz uporządkowany obraz problemu:

  • PRZYCZYNA WYSTĄPIENIA - Dlaczego problem powstał?
  • PRZYCZYNA NIEWYKRYCIA - Dlaczego problem nie został wykryty?
  • PRZYCZYNA SYSTEMOWA - Dlaczego system pozwolił na powstanie problemu?

Takie spojrzenie pozwala znacznie lepiej określić działania korygujące.
Po zakończeniu trzech ścieżek należy sprawdzić, czy:

  • odpowiedzi są oparte na faktach,
  • kolejne odpowiedzi tworzą logiczny ciąg,
  • przyczyny zostały właściwie rozdzielone pomiędzy trzy obszary,
  • znaleziono przyczyny, na które organizacja może wpłynąć.

Krok 6. Określ działania

Ostatnim etapem jest określenie działań odpowiadających na zidentyfikowane przyczyny. Działania powinny być powiązane z wynikami analizy. Działania mogą dotyczyć:

  • przyczyny wystąpienia – usunięcia źródła problemu,
  • przyczyny niewykrycia – poprawy mechanizmu kontroli (np. zmiana metody lub częstotliwości kontroli),
  • przyczyny systemowej – zmiany sposobu zarządzania procesem (np. aktualizacja procedury, FMEA, instrukcji lub procesu zarządzania).

Dzięki temu analiza nie kończy się na odpowiedzi na pytanie „Dlaczego?”, ale prowadzi do pytania: „Co należy zmienić, aby problem nie wystąpił ponownie?”

Przykłady analizy 3x5 Why

Przykład 1

Problem: Do klienta wysłano produkt z nieprawidłowym wymiarem.

Problem/wystąpienie

  • Dlaczego produkt miał niewłaściwy wymiar?
    Ponieważ został wykonany przy nieprawidłowym parametrze maszyny.
  • Dlaczego parametr był nieprawidłowy?
    Ponieważ podczas przezbrojenia wprowadzono błędną wartość.
  • Dlaczego wprowadzono błędną wartość?
    Ponieważ operator wykorzystał nieaktualną instrukcję.
  • Dlaczego dostępna była nieaktualna instrukcja?
    Ponieważ nie została usunięta ze stanowiska pracy podczas przezbrojenia.
  • Dlaczego nie została usunięta?
    Ponieważ standard procedury przezbrojenia nie zawierał kroku nakazującego fizyczny zwrot starej dokumentacji do archiwum przed rozpoczęciem nowej serii.

Przyczyna źródłowa: Brak zapisu w instrukcji przezbrojenia o konieczności usunięcia i zdania nieaktualnej dokumentacji stanowiskowej.

Wykrywanie

  • Dlaczego produkt z niewłaściwym wymiarem nie został wykryty?
    Ponieważ kontrola końcowa nie wykazała niezgodności.
  • Dlaczego?
    Ponieważ kontrola nie obejmowała tego wymiaru.
  • Dlaczego?
    Ponieważ wymiar nie został uwzględniony w planie kontroli.
  • Dlaczego?
    Ponieważ analiza ryzyka nie wskazała potrzeby jego kontroli na tym etapie.
  • Dlaczego?
    Ponieważ zespół podczas sesji PFMEA błędnie ocenił wskaźnik występowania dla rozregulowania tego parametru maszyny i uznał ryzyko za nieznaczące.

Przyczyna źródłowa: Błędna ocena i niedoszacowanie ryzyka w arkuszu PFMEA dla parametru X maszyny.

System

  • Dlaczego system pozwolił na wystąpienie i niewykrycie problemu?
    Ponieważ wewnętrzne audyty procesu nie wykryły obecności nieaktualnych instrukcji na stanowiskach oraz luk w planach kontroli.
  • Dlaczego?
    Ponieważ listy kontrolne audytów były zbyt ogólne i nie wymagały od audytora fizycznej weryfikacji numeru rewizji instrukcji z systemem nadrzędnym.
  • Dlaczego?
    Ponieważ procedury audytowania wewnętrznego w firmie skupiały się na „porządku”, pomijając weryfikację zgodności systemowej dokumentacji operacyjnej.

Przyczyna systemowa: Nieefektywny proces audytów pozbawiony weryfikacji statusu dokumentacji oraz zatwierdzonych planów kontroli.

Przykład 2

Problem: Do banku trafił wniosek o finansowanie zawierający nieaktualne informacje.

Problem/wystąpienie

  • Dlaczego?
    Ponieważ analityk skopiował dane finansowe z nieaktualnego arkusza.
  • Dlaczego?
    Ponieważ w katalogu sieciowym znajdowały się dwie wersje pliku o podobnych nazwach.
  • Dlaczego?
    Ponieważ w dziale nie określono jednolitego sposobu oznaczania i przechowywania kolejnych rewizji dokumentów.
  • Dlaczego?
    Ponieważ dotychczasowe zasady nadzorowania dokumentów w firmie nie obejmowały plików roboczych i załączników analitycznych.
  • Dlaczego?
    Ponieważ procedury tworzenia dokumentacji finansowej były traktowane jako procesy pozaoperacyjne, niewymagające sformalizowanego nadzoru nad dokumentacją.

Przyczyna źródłowa: Brak standardu wersjonowania oraz oznaczania plików roboczych i załączników w procesach analitycznych.

Wykrywanie

  • Dlaczego nieaktualne dane nie zostały wykryte wewnątrz firmy przed wysłaniem?
    Ponieważ wniosek nie został zweryfikowany pod kątem aktualności danych przed jego ostateczną wysyłką.
  • Gałąź 1 (Brak narzędzia operacyjnego)
    • Dlaczego?
      Ponieważ wdrożona procedura kontroli skupiała się wyłącznie na kompletności dokumentu.
    • Dlaczego?
      Ponieważ proces weryfikacji nie posiadał zdefiniowanej, szczegółowej listy kontrolnej (checklisty) dla danych źródłowych.
    • Dlaczego?
      Ponieważ osoba nadzorująca proces weryfikacji zakładała, że dane pobierane z systemu są zawsze automatycznie aktualne.
  • Gałąź 2 (Brak struktury kontrolnej)
    • Dlaczego 2?
      Ponieważ w strukturze procesu nie zdefiniowano obowiązku niezależnej, wielostopniowej autoryzacji merytorycznej dla dokumentów opuszczających organizację.

Przyczyny źródłowe:

  • Brak szczegółowej listy kontrolnej danych źródłowych (gałąź 1),
  • Brak zdefiniowanego obowiązku niezależnej autoryzacji merytorycznej dokumentów wychodzących (gałąź 2).

System

  • Dlaczego organizacja dopuściła do powstania takiej sytuacji?
    Ponieważ nie określono jednolitych zasad zarządzania wersjami dokumentów.
  • Dlaczego?
    Ponieważ odpowiedzialność za nadzorowanie dokumentacji biznesowej nie została jednoznacznie przypisana do żadnego stanowiska.
  • Dlaczego?
    Ponieważ proces zarządzania dokumentami w firmie nie uwzględniał ryzyka finansowego i wizerunkowego wynikającego z wysłania błędnych danych.
  • Dlaczego?
    Ponieważ zarząd firmy skupiał analizę ryzyka wyłącznie na działalności produkcyjnej/usługowej, pomijając procesy administracyjno-biurowe.
  • Dlaczego?
    Ponieważ w kulturze organizacyjnej firmy brakowało świadomości, że błędy w dokumentacji biurowej mogą wygenerować straty równe lub wyższe niż błędy na linii produkcyjnej.

Przyczyna systemowa: Brak systemowego szacowania ryzyka (analizy FMEA) dla procesów administracyjno-biurowych oraz brak standardów nadzoru nad dokumentacją pozaprodukcyjną.

Jedna analiza – trzy spojrzenia na problem

3x5 Why pomaga spojrzeć na problem z trzech różnych perspektyw: WYSTĄPIENIE
Dlaczego problem powstał?
↓
WYKRYWANIE
Dlaczego go nie wykryliśmy?
↓
SYSTEM
Dlaczego system pozwolił, aby problem powstał i nie został skutecznie wykryty?

Dzięki temu można znaleźć nie tylko bezpośrednią przyczynę problemu, ale również przyczyny związane z systemem wykrywania oraz przyczyny systemowe.

Jedną z największych zalet rozszerzonej analizy jest możliwość powiązania problemu z różnymi rodzajami działań.
Przykładowo:

ObszarPrzyczynaKierunek działania
Problemnieprawidłowe ustawienie parametruzabezpieczenie procesu ustawiania
Wykrywaniebrak kontroli właściwego wymiaruzmiana planu kontroli
Systemnieskuteczny nadzór nad dokumentacją i analizą ryzykazmiana procesu zarządzania

Dzięki temu działania korygujące nie ograniczają się do usunięcia konkretnego problemu. Ich celem jest również zmniejszenie prawdopodobieństwa ponownego wystąpienia podobnego problemu oraz poprawa skuteczności jego wykrywania.

Czy zawsze trzeba zadać pięć pytań?

Podobnie jak w klasycznej metodzie 5 Why, liczba pięciu pytań nie powinna być traktowana jako sztywny wymóg. Celem nie jest zadanie pięciu pytań w każdej z trzech perspektyw. Celem jest dotarcie do przyczyny źródłowej.
Jeżeli w jednej z perspektyw po trzech pytaniach ustalono przyczynę, której usunięcie pozwoli skutecznie zapobiec ponownemu wystąpieniu problemu, dalsze pytania mogą nie być potrzebne. Jeżeli natomiast po pięciu pytaniach nadal można sensownie zapytać „dlaczego?”, analiza powinna być kontynuowana.
Określenie 3x5 Why opisuje więc strukturę metody, a nie obowiązek zadania dokładnie piętnastu pytań. Materiały dotyczące 3-Legged 5 Why również podkreślają, że liczba pytań może być mniejsza lub większa od pięciu.

Nie ma potrzeby doprowadzania wszystkich perspektyw do tego samego poziomu. Istotna jest logiczna zależność pomiędzy kolejnymi odpowiedziami, a nie liczba wykorzystanych poziomów.
W niektórych materiałach dotyczących 3-Legged 5 Why zaleca się również sprawdzenie analizy „od końca” - przejście przez kolejne zależności z użyciem słowa „dlatego” (therefore). Jeżeli po odwróceniu ścieżki zależności nie tworzą logicznego ciągu przyczynowo-skutkowego, analiza wymaga ponownego sprawdzenia.

Czy każda perspektywa musi mieć jedną ścieżkę?

Nie.
W rzeczywistych problemach jedna odpowiedź może prowadzić do kilku różnych przyczyn. Przykładowo:

Problem
↓
Dlaczego?
↓
Przyczyna A
↓
Przyczyna B

Każda z tych gałęzi może być następnie rozwijana niezależnie.
Dlatego w ramach jednej perspektywy może być konieczne prowadzenie kilku niezależnych ścieżek. Może się również zdarzyć, że więcej niż jedna gałąź doprowadzi do przyczyny źródłowej. W takim przypadku każda z tych przyczyn może wymagać osobnego działania.

Przyczyna źródłowa a działanie

Samo ustalenie przyczyny źródłowej nie kończy analizy. Ustalenie przyczyny źródłowej powinno prowadzić do określenia odpowiedniego działania. Jeżeli przyczyną było: „Operator nie znał prawidłowego parametru”, naturalnym działaniem może wydawać się: „Przeszkolić operatora”. Nie zawsze jest to jednak najlepsze rozwiązanie. Jeżeli analiza wykazała, że instrukcja była nieaktualna, to samo szkolenie operatora nie usuwa przyczyny systemowej. Podobnie, jeżeli analiza wykazała brak kontroli określonego wymiaru, samo przeszkolenie pracownika nie poprawi systemu wykrywania.
Działanie powinno być związane z przyczyną, którą ma wyeliminować lub ograniczyć. W przypadku analizy 3x5 Why oznacza to możliwość zaplanowania działań odnoszących się osobno do:

  • przyczyny wystąpienia problemu,
  • przyczyny jego niewykrycia,
  • przyczyny systemowej.

Dlatego w praktyce analiza 3x5 Why może prowadzić do kilku działań odnoszących się do różnych przyczyn ustalonych w poszczególnych perspektywach. W oficjalnych materiałach i wymaganiach jakościowych firmy Navistar (International Motors) działania korygujące muszą bezwzględnie odnosić się do wszystkich trzech perspektyw.

Analiza 3x5 Why a analiza 5 Why

Najprościej można przedstawić różnicę następująco:

Analiza 5 WhyAnaliza 3x5 Why
Dlaczego problem wystąpił?Dlaczego problem wystąpił?
Jedna ścieżka analizyTrzy ścieżki analizy
Przyczyna wystąpieniaPrzyczyna wystąpienia
—Przyczyna niewykrycia
—Przyczyna systemowa

Analiza 3x5 Why nie zastępuje analizy 5 Why. Wykorzystuje tę samą podstawową logikę zadawania kolejnych pytań „Dlaczego?”, ale rozszerza zakres analizy o dodatkowe perspektywy.

Kiedy warto zastosować analizę 3x5 Why?

Rozszerzone podejście jest szczególnie przydatne, gdy analizowany problem:

  • doprowadził do reklamacji klienta,
  • nie został wykryty w procesie wewnętrznym,
  • przeszedł przez istniejące mechanizmy kontroli,
  • wskazuje na możliwe słabości procesu,
  • wymaga przygotowania raportu 8D,
  • wymaga określenia działań korygujących i zapobiegania podobnym problemom w przyszłości.

W prostych przypadkach analiza 5 Why może być w pełni wystarczająca. Jeżeli jednak problem wymaga odpowiedzi nie tylko na pytanie „Dlaczego powstał?”, ale również „Dlaczego go nie wykryliśmy?” i „Dlaczego system na to pozwolił?”, warto rozważyć podejście 3x5 Why.

Analiza 3x5 Why a raport 8D

Analiza 3x5 Why dobrze wpisuje się w proces rozwiązywania problemów prowadzony z wykorzystaniem raportu 8D, szczególnie podczas analizy przyczyn w D4 (Przyczyny źródłowe). Analiza pozwala rozdzielić ustalenia dotyczące:

  • przyczyny wystąpienia niezgodności,
  • przyczyny niewykrycia niezgodności,
  • przyczyny systemowej.

Dzięki temu raport 8D może uwzględniać nie tylko opis tego, co spowodowało problem, ale również informacje, dlaczego problem nie został wykryty i jakie słabości systemu umożliwiły jego wystąpienie. Takie rozdzielenie może być pomocne również przy planowaniu działań korygujących i zapobiegawczych (więcej informacji o raporcie 8D zawiera artykuł „Metoda 8D (raport 8D)”).
Nie oznacza to jednak, że 3x5 Why jest obowiązkowym elementem każdego raportu 8D. Jest jednym z narzędzi Root Cause Analysis (RCA), które może zostać wykorzystane wtedy, gdy jest odpowiednie do charakteru problemu.

Podsumowanie

Analiza 3x5 Why rozszerza klasyczną analizę 5 Why o dodatkowe perspektywy analizy. Zamiast koncentrować się wyłącznie na pytaniu: Dlaczego problem wystąpił? analiza pozwala również odpowiedzieć na pytania: Dlaczego problem nie został wykryty? oraz Dlaczego system pozwolił na jego wystąpienie lub niewykrycie? Dzięki temu analiza może prowadzić nie tylko do usunięcia konkretnej przyczyny problemu, ale również do poprawy sposobu jego wykrywania oraz zmian w systemie zarządzania procesem.
Najważniejszym celem nie jest zadanie piętnastu pytań. Celem jest możliwie pełne ustalenie przyczyn problemu i dobranie działań, które zapobiegną jego ponownemu wystąpieniu.


Analizę 3x5 Why można przygotować w programie NNR-Pro. Program pozwala prowadzić analizę niezależnie w trzech obszarach: Problem, Wykrywanie i System. W każdym z nich można tworzyć kolejne poziomy pytań „Dlaczego?”, również z rozgałęzieniami. Na końcu gałęzi można wskazać przyczynę źródłową, a następnie wprowadzić związane z nią działania naprawcze.
Analiza może być wykorzystana niezależnie albo w powiązaniu z przygotowywanym raportem 8D.

Praktyczny przykład przygotowania analizy 3x5 Why za pomocą programu NNR-Pro, zilustrowany zrzutami ekranu, dostępny jest w Poradniku w publikacji „Ustalanie przyczyn źródłowych – jak wykonać analizę 3x5 Why?”) (w przygotowaniu).

Poznaj program NNR-Pro

Czy wiesz, że:

Przeprowadzenie analizy 3x5 Why niekoniecznie musi wiązać się z tworzeniem rozbudowanych arkuszy albo ręcznym porządkowaniem kolejnych pytań. Program NNR-Pro umożliwia m.in. tworzenie rozgałęzionych ścieżek analizy w trzech perspektywach, wskazywanie przyczyn źródłowych oraz powiązanych z nimi działań. Program porządkuje proces analizy, pozwalając skoncentrować się na tym, co najważniejsze - znalezieniu rzeczywistych przyczyn problemu i określeniu skutecznych działań. Zamiast zatrzymać się na odpowiedzi: „Dlaczego wystąpił problem?” możesz przeanalizować pełny obraz:

  • Problem - dlaczego problem wystąpił?
  • Wykrywanie - dlaczego nie został wykryty?
  • System - dlaczego system pozwolił, aby do niego doszło?

Czyli to, co właśnie jest istotą podejścia analizy 3x5 Why.

Poznaj program NNR-Pro

Cookies

Używamy informacji zapisanych za pomocą cookies (tzw. ciasteczka) w celu zapewnienia maksymalnej wygody w korzystaniu z naszego serwisu. Mogą też korzystać z nich współpracujące z nami firmy badawcze oraz reklamowe. Przeczytaj więcej o używanych cookies i wyłącz je w ustawieniach cookies.
Klikając „OK” wyrażasz zgodę na używanie cookies, chyba że je wyłączyłeś.