Uwaga dotycząca nazewnictwa
W różnych opracowaniach dotyczących metody 8D można spotkać nieco inne nazwy poszczególnych etapów. Różnice dotyczą również sposobu traktowania dodatkowego etapu D0. Wynikają one z różnych sposobów wdrażania i opisywania metody przez organizacje oraz autorów opracowań. Nie ma też jednego, powszechnie obowiązującego zestawu polskich nazw wszystkich etapów 8D. Reasumując, nazewnictwo przyjęte w niniejszym opracowaniu należy traktować przede wszystkim jako jedno z wielu możliwych, a nie jako jedyne poprawne i obowiązujące we wszystkich organizacjach. Najważniejsze jest znaczenie danego etapu oraz jego miejsce w procesie rozwiązywania problemu, a nie samo brzmienie jego nazwy. D0 - Natychmiastowe działania osłonowe
D0 ma charakter opcjonalny i jest stosowane wtedy, gdy konieczne jest natychmiastowe zabezpieczenie klienta przed skutkami problemu.
Działania osłonowe są podejmowane jeszcze przed rozpoczęciem właściwego procesu rozwiązywania problemu metodą 8D. Z tego powodu D0 jest czasami określane jako „zerowy” krok metody 8D.
Jaki jest cel D0?
Celem D0 jest przede wszystkim ograniczenie skutków problemu w sytuacji, w której rozwiązanie wymaga czasu. Przykładowo może być konieczne:
- odizolowanie potencjalnie wadliwych wyrobów,
- wstrzymanie wysyłki,
- zabezpieczenie klienta przed dalszymi skutkami problemu,
- przekazanie klientowi odpowiednich informacji,
- uruchomienie dodatkowej kontroli,
- zabezpieczenie wyrobów znajdujących się w transporcie,
- określenie zakresu potencjalnie zagrożonej produkcji.
Działania osłonowe powinny być dokumentowane. Należy gromadzić dowody pozwalające później ocenić, czy zastosowane działania osłonowe były skuteczne.
D1 - Zespół
W D1 należy powołać zespół odpowiedzialny za rozwiązanie problemu. Nie każdą niezgodność można skutecznie przeanalizować z perspektywy jednej osoby. W przypadku bardziej złożonych problemów potrzebne są osoby posiadające różne doświadczenia, wiedzę i kompetencje.
Kto powinien znaleźć się w zespole?
Skład zespołu zależy od charakteru problemu i podejmowanych działań. Powinny znaleźć się w nim osoby posiadające wiedzę potrzebną do:
- zrozumienia problemu,
- przeprowadzenia analizy,
- podjęcia decyzji,
- wdrożenia działań,
- oceny ich skuteczności.
W zależności od charakteru problemu mogą być potrzebni przedstawiciele m.in.:
- jakości,
- produkcji,
- technologii,
- utrzymania ruchu,
- konstrukcji,
- zakupów,
- logistyki,
- obsługi klienta.
Zespół powinien mieć również odpowiednie uprawnienia umożliwiające pozyskiwanie informacji i podejmowanie koniecznych decyzji. Powinien także mieć jasno określoną strukturę z wyszczególnionym liderem i osobą odpowiedzialną za dokumentację pracy zespołu.
Role w zespole
W zależności od potrzeb można określić następujące role:
- Mentor
Ma uprawnienia do wprowadzania zmian, pomaga usuwać bariery organizacyjne oraz zdobywać odpowiednie środki. Pełni funkcję łącznika pomiędzy zespołem a organizacją, wspiera decyzje zespołu i monitoruje postępy prac. W pracach zespołu uczestniczy, gdy jest to konieczne. - Lider
Zarządza pracą zespołu, koordynuje zadania, kieruje procesem podejmowania decyzji i reprezentuje zespół. W dyskusjach jest równoprawnym uczestnikiem zespołu. - Organizator
Planuje spotkania zespołu, monitoruje realizację planu i pomaga utrzymać odpowiednią organizację pracy. - Sekretarz
Dokumentuje pracę zespołu oraz przechowuje i udostępnia przygotowane materiały innym uczestnikom zespołu. - Moderator
Dba o efektywność pracy zespołu i angażowanie wszystkich uczestników. - Uczestnik
Dzieli się wiedzą, doświadczeniem oraz pomysłami związanymi z rozwiązaniem problemu.
Role mogą być łączone lub zmieniane w zależności od charakteru problemu.
Zespół nie powinien być większy, niż wymaga tego problem. Każdy uczestnik powinien wnosić do pracy zespołu konkretną wartość. Skład zespołu może być uzupełniany w trakcie analizy, jeżeli okaże się, że potrzebna jest dodatkowa wiedza lub kompetencje.
Odpowiedzialność zespołu
Warto jasno określić:
- lidera zespołu,
- osoby odpowiedzialne za poszczególne działania,
- termin realizacji,
- sposób komunikacji,
- osobę odpowiedzialną za kontakt z klientem.
Takie przypisanie ról i zadań usprawnia realizację kolejnych kroków metody 8D i ułatwia późniejsze sporządzenie raportu 8D.
D2 - Opis (definicja) problemu
D2 służy dokładnemu zdefiniowaniu problemu.
Jest to jeden z najważniejszych etapów całej metody 8D, ponieważ dalsza analiza będzie zależała od tego, jak dobrze problem został opisany. W opisie należy wykorzystywać przede wszystkim fakty i informacje możliwe do zmierzenia. Pomocne są pytania (5W2H):
- Kto (Who) wykrył/zgłosił problem?
- Co (What) się wydarzyło?
- Gdzie (Where) wystąpił problem?
- Kiedy (When) wystąpił?
- Dlaczego (Why) to jest problemem?
- Jak (How) często występuje?
- Jak wiele (How many) wyrobów lub procesów jest objętych problemem?
Należy również określić, jakie następstwa problem powoduje dla klienta.
Objaw (symptom) a problem
Warto odróżnić objaw (symptom) od właściwego problemu. Przykładowo informacja: „Klient otrzymał wadliwy produkt”, jest jedynie ogólnym opisem sytuacji. Dobrze zdefiniowany problem powinien wskazywać konkretny obiekt i defekt, którego przyczyna nie została jeszcze ustalona, np. „W partii skrzynek o numerze 123 (obiekt) stwierdzono pęknięcie obudowy z tworzywa sztucznego na długości 15 mm w miejscu mocowania prawego zawiasu (defekt)”. Definicja problemu nie powinna zawierać przyczyny, której jeszcze nie udowodniono.
Co jeszcze należy uwzględnić?
W opisie problemu warto uwzględnić:
- rzeczywisty przebieg procesu (nie korzystać z dokumentacji procesu!),
- informacje zebrane od klienta,
- wyniki obserwacji i pomiarów,
- skutki problemu,
- potencjalne skutki dla innych klientów,
- możliwe straty,
- zastosowane wcześniej działania osłonowe.
Prawidłowo opisany problem stanowi punkt wyjścia do dalszej analizy.
Czego nie wpisywać do D2?
Nie należy przedstawiać niepotwierdzonej przyczyny jako faktu. Jeżeli nie wiadomo jeszcze, dlaczego wystąpiła niezgodność, należy to pozostawić do analizy w D4. D2 opisuje problem. D4 wyjaśnia jego przyczynę. To rozróżnienie jest bardzo ważne podczas przygotowania raportu 8D.
D3 - Tymczasowe działania powstrzymujące
D3 ma na celu ograniczenie skutków problemu do czasu wdrożenia trwałego rozwiązania. Działania powstrzymujące są działaniami doraźnymi. Nie usuwają przyczyny problemu. Mają zapobiec eskalacji problemu, dalszemu wytwarzaniu wyrobów niezgodnych (braków) i przekazaniu wyrobów niezgodnych klientowi (w razie potrzeby należy uruchomić działalność serwisu).
Działania powstrzymujące powinny być skorelowane z natychmiastowymi działaniami osłonowymi i utrzymywane do czasu wprowadzenia trwałych działań korygujących.
Przykłady działań powstrzymujących
W zależności od sytuacji mogą to być:
- dodatkowa kontrola,
- selekcjonowanie wyrobów,
- oddzielenie wyrobów dobrych od wadliwych,
- wstrzymanie wysyłki,
- zatrzymanie produkcji,
- uruchomienie działań serwisowych.
Weryfikacja i walidacja działań
Zespół powinien ustalić odpowiednie mierniki w procesie i przeprowadzić test działań powstrzymujących. Wyniki testu stanowią podstawę do wyboru wykonywanych działań powstrzymujących. Przed wdrożeniem działań należy sprawdzić, czy rzeczywiście pozwolą one osiągnąć zakładany cel i upewnić się, że nie spowodują powstania nowego problemu. Z kolei po wdrożeniu należy potwierdzić skuteczność działań na podstawie obiektywnych dowodów i odpowiednich mierników.
Czy D3 jest obowiązkowe?
D3 jest krokiem opcjonalnym. Można z niego zrezygnować, jeżeli:
- uzgodniono to z klientem,
- przyczyny źródłowe zostały szybko zidentyfikowane,
- trwałe działania korygujące mogą zostać wdrożone szybciej niż działania tymczasowe.
Jak opisać D3 w raporcie?
W raporcie warto określić:
- jakie działanie zastosowano,
- od kiedy obowiązuje,
- czego dotyczy,
- kto jest odpowiedzialny,
- jaki jest zakres kontroli,
- jakie uzyskano wyniki,
- w jaki sposób potwierdzono skuteczność zabezpieczenia.
Samo zapisanie „Wdrożono dodatkową kontrolę” nie jest wystarczające. Raport powinien umożliwiać ustalenie, co dokładnie zostało zrobione i czy zabezpieczenie rzeczywiście działało.
D4 - Przyczyny źródłowe
D4 jest etapem, w którym zespół przechodzi od opisu problemu do ustalenia jego przyczyn. Należy sprawdzić i uaktualnić (jeśli zostały zidentyfikowane nowe informacje) opis problemu, przejrzeć informacje dotyczące wprowadzonych tymczasowych działań powstrzymujących, zebrać i przeanalizować dane statystyczne, przeanalizować sytuację oraz ustalić główne przyczyny problemu, uwzględniając ich procentowy udział w jego spowodowaniu.
By skutecznie zlikwidować problem, należy zidentyfikować jego faktyczne przyczyny, co wymaga przeprowadzenia analizy na wielu płaszczyznach. Jeśli skład zespołu jest niewystarczający do identyfikacji przyczyn źródłowych wyjaśniających problem, należy go uzupełnić o dodatkowe osoby.
Dwie kategorie, trzy grupy przyczyn źródłowych
Przyczyny źródłowe można podzielić na dwie kategorie: czynniki, które wywołały problem (przyczyny powstania), oraz czynniki, które doprowadziły do przedostania się wady dalej (przyczyny braku detekcji). Z tego powodu w analizie przyczyn źródłowych należy zwrócić uwagę na dwa istotne aspekty: dlaczego problem wystąpił oraz dlaczego problem nie został wcześniej wykryty. W zaawansowanej praktyce podział ten rozwija się w tzw. analizę 3x5 Why, która bada problem z trzech niezależnych perspektyw:
- przyczyna wystąpienia problemu - dlaczego problem powstał (wskazuje luki techniczne bezpośrednio w procesie produkcyjnym lub operacyjnym),
- przyczyna niewykrycia problemu - dlaczego problem nie został wcześniej wykryty (wskazuje nieszczelność w systemie kontroli, która pozwoliła wadzie dotrzeć do klienta),
- przyczyna systemowa problemu - dlaczego system na to pozwolił (wskazuje luki w decyzjach zarządczych, procedurach oraz ogólnozakładowej analizie ryzyka np. w dokumentach FMEA).
Każde z tych pytań jest istotne.
Usunięcie wyłącznie przyczyny wystąpienia może nie wystarczyć, jeżeli system nadal pozwala na niewykrycie podobnego problemu.
Jak analizować przyczyny?
W zależności od charakteru problemu można wykorzystać różne narzędzia jakościowe i analityczne, m.in.:
- metodę 5 Why,
- diagram Ishikawy,
- analizę Pareto,
- FMEA,
- analizę danych statystycznych,
- analizę przebiegu zdarzeń w czasie.
Przy analizie warto uwzględnić m.in.:
- ludzi,
- maszyny,
- metody,
- materiały,
- pomiary,
- środowisko.
W przypadku złożonych problemów o charakterze organizacyjnym listę tę należy rozszerzyć również o zarządzanie oraz utrzymanie ruchu.
Kiedy przyczyna jest rzeczywiście źródłowa?
Za istotną przyczynę można uznać taką, dla której istnieją odpowiednie dowody potwierdzające jej związek z problemem. Samo przypuszczenie lub intuicja zespołu nie powinny być traktowane jako wystarczające potwierdzenie. Dopiero prawidłowo ustalone przyczyny pozwalają dobrać skuteczne działania korygujące.
Jak potwierdzić przyczynę źródłową?
Przyczyna nie powinna być wybrana wyłącznie na podstawie przypuszczenia. Jeżeli jest to możliwe, należy ją potwierdzić poprzez:
- pomiary,
- testy,
- próby,
- odtworzenie problemu,
- analizę danych,
- porównanie przypadków występowania i niewystępowania problemu.
Dobra analiza 8D nie tylko wskazuje przyczynę. Pokazuje również, dlaczego zespół uznał ją za potwierdzoną.
D5 - Trwałe działania korygujące (wybór i weryfikacja rozwiązania)
Po ustaleniu przyczyn źródłowych należy określić działania, które pozwolą je wyeliminować. D5 jest więc etapem wyboru trwałego rozwiązania problemu. Działanie korygujące powinno być powiązane z przyczyną ustaloną w D4. Z perspektywy rozwiązania problemu jest to najważniejszy krok metody 8D.
Jak wybrać działanie korygujące?
Przy wyborze rozwiązania warto uwzględnić:
- trwałość (skuteczność) rozwiązania,
- koszty,
- ryzyko,
- czas potrzebny na wdrożenie,
- możliwość wdrożenia,
- wpływ na klienta lub inne procesy,
- potencjalne skutki uboczne.
Należy unikać skutków ubocznych i rozwiązań, które jedynie maskują problem lub zastępują jedno działanie tymczasowe innym.
Dwie kategorie = dwie grupy działań korygujących
Podobnie jak ustalone w poprzednim kroku przyczyny źródłowe, również trwałe działania korygujące można podzielić na dwie kategorie:
- eliminujące przyczyny źródłowe problemu (zapobieganie ponownemu wystąpieniu wady w procesie),
- eliminujące możliwość przedostania się problemu dalej w procesie (uszczelnienie systemu kontroli i poprawa wykrywalności).
W ten sposób rozwiązanie obejmuje zarówno źródło problemu, jak i miejsce jego potencjalnego wykrycia.
Uwaga: ostatnia grupa przyczyn źródłowych (przyczyny systemowe) dotyczy działań zapobiegawczych, które są ustalane w D7.
Przykłady
Działaniem korygującym może być np.:
- zmiana sposobu kontroli,
- zmiana lub wprowadzenie dodatkowego procesu (np. testu oraz naprawy wykrytych wadliwych wyrobów),
- zmiana rozwiązania konstrukcyjnego,
- zmiana materiału,
- zmiana sposobu współpracy z dostawcą.
Działanie korygujące a korekta
Warto odróżnić korektę od działania korygującego. Korekta usuwa stwierdzoną niezgodność lub jej skutek. Działanie korygujące ma natomiast na celu usunięcie przyczyny niezgodności i zapobieżenie jej ponownemu wystąpieniu. Przykładowo: naprawa wadliwego produktu będzie korektą, natomiast zmiana procesu, która eliminuje przyczynę powstawania wady, będzie działaniem korygującym.
D6 - Wprowadzone trwałe działania korygujące (wdrożenie i walidacja rozwiązania)
D6 polega na wdrożeniu wybranych działań korygujących. Każde działanie powinno mieć jasno określony plan. Na koniec należy sprawdzić, czy rzeczywiście działania korygujące przyniosły oczekiwany rezultat.
Plan działania
W planie warto określić:
- co należy zrobić,
- kto jest odpowiedzialny,
- jaki jest termin realizacji,
- jaki jest sposób wdrożenia,
- w jaki sposób zostanie sprawdzona skuteczność.
Działania mogą obejmować np.:
- zmiany konstrukcyjne,
- zmiany technologiczne,
- zmiany w zaopatrzeniu,
- zmiany procedur,
- zmiany parametrów procesu,
- szkolenia pracowników.
Jak sprawdzić skuteczność?
Nie wystarczy samo stwierdzenie „Działanie wdrożone – skuteczne”. Raport powinien wskazywać na podstawie czego stwierdzono skuteczność.
Skuteczność należy ocenić na podstawie odpowiednich danych i mierników. W zależności od problemu mogą być wykorzystywane:
- wyniki kontroli,
- wyniki badań laboratoryjnych,
- dane produkcyjne,
- analizy statystyczne,
- dane dotyczące kolejnych dostaw,
- wyniki audytów.
Ocena skuteczności rozwiązań zależy od specyfiki problemu. Często opiera się na analizie liczby braków w kolejnych partiach produkcyjnych lub wynikach audytów kontrolnych. W przypadku reklamacji zewnętrznych kluczowa jest walidacja ze strony klienta – to jego dział jakości powinien potwierdzić poprawę parametrów kolejnych dostaw lub zatwierdzić wyniki audytu u dostawcy.
Podczas weryfikacji skuteczności trwałych działań korygujących należy uważać, aby aktywne wciąż tymczasowe działania powstrzymujące nie maskowały ewentualnej nieskuteczności nowych rozwiązań. Dlatego skuteczność trwałych działań korygujących należy weryfikować bezpośrednio w miejscu ich wdrożenia (np. poprzez celowe próby prowokacji wady na maszynie), a kontrolę tymczasową traktować jako wskaźnik potwierdzający. Po potwierdzeniu skuteczności trwałych działań korygujących można zakończyć stosowanie wcześniejszych działań tymczasowych.
Co zrobić, jeśli nie można wdrożyć działania?
Jeżeli wdrożenie działania korygującego wymaga więcej czasu lub nie jest możliwe, należy ponownie przeanalizować sytuację. Do czasu wprowadzenia trwałego rozwiązania może być konieczne dalsze stosowanie działań powstrzymujących.
D7 - Działania zapobiegawcze
D7 swoim zakresem merytorycznym wykracza poza ramy problemu będącego przedmiotem bieżącej analizy. Celem kroku D7 jest określenie działań zapobiegawczych, które trwale zabezpieczą organizację przed ponownym pojawieniem się problemu. Na tym etapie wdraża się rozwiązania o charakterze systemowym, których zadaniem jest utrwalenie, udoskonalenie albo zastąpienie wprowadzonych wcześniej działań korygujących. Istotą tego etapu jest odpowiedź na pytanie: „Co zrobić, aby podobny problem nie wystąpił ponownie – również w innych miejscach organizacji?”. Zespół ma za zadanie zweryfikować, czy podobny problem może wystąpić również:
- w innych wyrobach,
- w innych procesach,
- na innych stanowiskach,
- w innych lokalizacjach,
- u innych dostawców,
- w innych elementach systemu zarządzania.
Działania zapobiegawcze powinny mieć charakter systemowy. Mogą polegać na:
- zmianie lub uszczegółowieniu dokumentacji (procedur, instrukcji, specyfikacji, planów kontroli, FMEA),
- modyfikacji parametrów procesu, technologii oraz oprzyrządowania,
- doskonaleniu metod zarządzania i struktur organizacyjnych,
- podnoszeniu kompetencji pracowników (szkoleniach),
- przeglądzie pokrewnych procesów pod kątem podobnych ryzyk,
- zmianie praktyk i wymagań stosowanych wobec dostawców.
Ważne jest, aby wnioski z jednego problemu zostały wykorzystane również w innych obszarach organizacji.
W bardziej złożonych przypadkach może być konieczne ponowne zastosowanie metody 8D - tym razem np. w odniesieniu do problemu występującego w systemie zarządzania lub organizacji procesu.
D8 - Podsumowanie, uhonorowanie wysiłków zespołu (zamknięcie procesu)
D8 jest końcowym etapem metody 8D. Na tym etapie należy podsumować wykonane działania, formalnie zamknąć proces analizy i udokumentować wyniki pracy zespołu w raporcie 8D.
Podsumowanie i ocena skuteczności
Przed ostatecznym zamknięciem tematu należy zweryfikować kompletność zgromadzonych dowodów oraz formalnie potwierdzić, że:
- wszystkie działania zostały wykonane,
- problem został rozwiązany,
- skuteczność została zweryfikowana,
- działania tymczasowe, jeżeli nie są już potrzebne, zostały zakończone
- zastosowano działania zapobiegawcze.
Sprawdzając, czy problem rzeczywiście został rozwiązany, warto porównać:
- stan przed wdrożeniem działań,
- stan po wdrożeniu działań,
- wcześniej zdefiniowane mierniki,
- wyniki kontroli,
- dane dotyczące kolejnych dostaw lub procesów.
Zamknięcie procesu 8D
Ostatnim etapem metody jest formalne zamknięcie procesu, wygenerowanie ostatecznej wersji raportu 8D i archiwizacja dokumentacji. To także moment na docenienie wysiłku i zaangażowania członków zespołu. Uhonorowanie pracy zespołowej buduje kulturę współodpowiedzialności i motywuje do efektywnego rozwiązywania problemów w przyszłości. Odpowiedzialnym za to „działanie” jest lider.
PL